Hacer Prevención con datos sesgados y gráficas confusas no es algo exclusivo del COVID-19. Algunos profesionales de la seguridad y salud basan su gestión de accidentes en “gráficas” y premisas sin garantías. Yo lo llamo “SBDC” (Seguridad Basada en Datos Confusos) y no es algo bueno.
En estas semanas, los medios de comunicación muestran cifras y gráficos, al tiempo que se habla de la necesidad de unos datos fiables para guiar el proceso de desconfinamiento. Aprovecho esto para que pongamos en duda alguna de las cosas que nos han enseñado en los masters de Prevención de Riesgos Laborales.
Hoy en día, sigo encontrándome la pirámide de Heinrich o la pirámide de Bird,en cursos, libros, blogs y ponencias de congresos. Conozco organizaciones que sustentan sus programas de seguridad basada en el comportamiento (BBS por sus siglas en inglés) en estas pirámides. Invito a aquellas personas, con responsabilidades en prevención y que basan la gestión de accidentes en estas pirámides, a mirar con ojos críticos y dudar de las conclusiones que extraen de las mismas.
Figura 1. Pirámide de Bird modificada.
El “secreto” de la pirámide
Muchos prevencionistas, al ver la pirámide, interpretan que cuanto más graves son los sucesos, menor es la cantidad de los mismos y, a la inversa, cuando más leve es el suceso mayor será el número de los mismos.
Dicho de otro modo: diferentes tipos de sucesos (accidentes mortales, graves, leves, incidentes, actos inseguros, etc.) ocurren siguiendo unos ratios característicos, que se corresponden con la frecuencia en la que se dan. Esta interpretación no es correcta, no hay una correlación numérica entre los diferentes sucesos. Ahondemos en la construcción de la pirámide de la siniestralidad.
La “pirámide” que nunca fue una pirámide
La primera “pirámide” de accidentes se atribuye a Herbert William Heinrich. Esta primera representación data de 1929. En ella, Heinrich intentaba explicar las bases de los accidentes mayores. Junto a las tablas con datos, aparecía una representación que consistía en unas barras de color negro, de diferente tamaño, separadas entre sí. He intentado reproducir el gráfico en la Figura 2.
Figura 2. Primera representación de los datos de Heinrich.
Como podéis apreciar, Heinrich no publicó una pirámide, aunque a algunas personas puedan comparar el gráfico con la pirámide escalonada de Saqqara.
Figura 3. Pirámide de Saqqara, considerada por algunos arqueólogos la primera pirámide de Egipto.
Los datos de Heinrich tenían “filtro”
Las malas lenguas dicen que Heinrich se inventó los datos, pero los que se sabe es que basó su estudio en 50.000 análisis de accidentes de la Travelers Insurance Company. Se sospecha que los análisis realizados por la aseguradora pueden tener un sesgo al tener repercusiones relativas a la culpa del accidente y la consiguiente compensación económica. La clasificación del accidente en mayor o menor tampoco es la que empleamos los prevencionistas actualmente.
Los datos de Heinrich se incluyeron en la primera edición (1931) de Industrial Accident Prevention. En aquella época, no había muchas obras sobre la materia, lo que hizo que tuviese buena acogida.
El “secreto” de la pirámide
Tuvo tanto éxito que el Industrial Accident Prevention tuvo varias reediciones. En la cuarta edición (Heinrich ya había fallecido) se produjo el milagro. Como si fuera la trasmutación del plomo en oro o la transformación del agua en vino, las barras negras de Heirich pasaron a ser un dibujo en tres dimensiones.
Figura 4. Representación “mutada” de las barras de Heinrich, que apareció en la cuarta edición de Industrial Accident Prevention.
En la figura 4, vemos que las líneas que salían del “vertice a la base” daban una sensación de trayectoria. Se cree que esta representación ha contribuido a la interpretación por ratios. Estudios actuales sobre las causas de los accidentes ponen de manifiesto que en todos los casos, una misma causa puede dar origen tanto a accidentes mayores como menores.
No he podido encontrar cuándo la figura 4, pasó a ser una pirámide completa. Lo que si parece es que al menos a nivel de percepción mental, nuestro cerebro pudo completar la pirámide inmediatamente, como si fuese una ilusión óptica.
Figura 5. Ilusión: ¿Cuántos triángulos ves? ¿O ves una estrella de 6 puntas?
Bird no confirma los ratios de Heinrich… otros tampoco
A lo largo del tiempo ha habido diferentes intentos para confirmar los ratios de Heinrich. En 1969 Frank Bird estudia 1.753.498 accidentes de 297 empresas y los clasifica en accidentes mortales, graves, leves e incidentes. Bird encontró una relación de1:10:30:600.
Aunque algunas personas comparan ambas “pirámides”, las graficas de Heinrich y Bird no son comparables. Lo podemos entender viendo que Heinrich emplea como criterio de clasificación el tipo de accidente (mayor o menor) y Bird emplea como criterio el tipo de daño.
Hay algunos estudios de los años 90 que han intentado reproducir la pirámide de Bird obteniendo datos diferentes. Un estudio británico propone una relación 1:7:189.
¿En qué se parece el mundo del trabajo de 1929 con 2020?
El entorno laboral de 1929 y el entorno laboral en 2020 se parecen en… las crisis. Entonces ocurrió el crack del 29 y ahora tenemos la crisis del COVIR-19 y sus repercusiones económicas y geopolíticas. La gestión de la PRL de 1929 y la de 2020 no tienen mucho que ver.
Los equipos de trabajo, las personas, las tecnologías son muy diferentes. Hemos sido testigos de los cambios. Desde la incorporación de la mujer al mundo laboral hasta la internacionalización y globalización, las TICs, internet de las cosas, industria 4.0, etc.
¿Tiene sentido aplicar conocimientos válidos para el mundo laboral del siglo pasado en el mundo actual? Algunos probablemente si sean aplicables. Sin embargo, las pirámides de accidentes de Heinrich y Bird, no lo son. Si sigues empleándolas, te recomiendo que leas los trabajos de Fred Manuelle (On the practice of safety, John Wiley & Sons 2013 ) y de Erik Hollnagel (Safety-I and Safety-II, CRC Press 2014).
Creo que va siendo hora de dejar la pirámide de accidentes en los libros de historia de la prevención y basemos la gestión de la seguridad y la salud en los conocimientos del siglo XXI.
